Przedszkole Miejskie nr 4 "Królestwo Skrzatów" w Słupsku
MENU
INFORMACE OGÓLNE
- Historia przedszkola
- Wizerunek przedszkola
- Oferta przedszkola
- Kadra przedszkola
- Grupy przedszkolne
- Ramowy rozkład dnia
- Co nas wyróżnia
Dokumenty
Wniosek do przedszkola dyżurującego
|
I |
Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola pełniącego dyżur wakacyjny w miesiącu lipcu/sierpniu 2024 roku (nie dotyczy dzieci uczęszczających do przedszkola sprawującego dyżur)
Formularz przeznaczony jest dla rodziców/opiekunów prawnych kandydatów ubiegających się o przyjęcie dziecka do przedszkola dyżurującego w okresie wakacyjnym, dla którego organem prowadzącym, jest Miasto Słupsk |
|
Termin składania: od 10 czerwca 2024 r. do 14 czerwca 2024 r.
uczęszcza dziecko |
|
WYBRANA PLACÓWKA | |
|
|
|
|
PODSTAWOWE DANE DZIECKA | |||
|
Dane osobowe dziecka | |||
|
|
Nazwisko: |
Data urodzenia: | |
|
Imię: |
Miejsce urodzenia: | ||
|
Numer PESEL: | |||
|
W przypadku braku PESEL seria i numer paszportu | |||
|
Adres zamieszkania dziecka | |||
|
|
Kod pocztowy: |
Miejscowość: | |
|
Ulica: |
Nr domu: |
Nr lokalu: | |
|
Adres zameldowania dziecka (wypełnić jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) | |||
|
|
Kod pocztowy: |
Miejscowość: | |
|
Ulica: |
Nr domu: |
Nr lokalu: | |
|
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH | ||||
|
Dane osobowe ojca / opiekuna prawnego I | ||||
|
|
Nazwisko: |
Imię: | ||
|
Adres zamieszkania ojca/opiekuna prawnego I | ||||
|
|
Kod pocztowy: |
Miejscowość: | ||
|
Ulica: |
Nr domu: |
Nr lokalu: | ||
|
Dane kontaktowe ojca/opiekuna prawnego I | ||||
|
|
Telefon: |
Adres e-mail: | ||
|
Dane osobowe matki/opiekuna prawnego II | ||||
|
|
Nazwisko: |
Imię: | ||
|
Adres zamieszkania matki/opiekuna prawnego II | ||||
|
|
Kod pocztowy: |
Miejscowość: | ||
|
Ulica: |
Numer domu: |
Nr lokalu: | ||
|
Dane kontaktowe matki/opiekuna prawnego II | ||||
|
|
Telefon: |
|
Adres e-mail: | |
|
KRYTERIUM NABORU | |||
|
|
|
TAK |
NIE |
|
Rodzice/opiekunowie prawni kandydata do przedszkola dyżurującego w wybranym miesiącu (lipiec/sierpień) nie korzystają z urlopu wypoczynkowego. Wymagane zaświadczenie z zakładu pracy, że w wybranym miesiącu wakacyjnym rodzice/opiekunowi prawni kandydata nie będą korzystać z urlopu wypoczynkowego. |
|
| |
|
DODATKOWE INFORMACJE | ||
|
Godziny pobytu dziecka w placówce | ||
|
|
Od: |
Do: |
Oświadczenie rodzica/prawnego opiekuna
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszym wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawidłowych danych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w deklaracji zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 maja 2018 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781)
Ponadto przyjmuję do wiadomości, że:
-
administratorem danych osobowych jest dyrektor przedszkola, do którego rodzic składa wniosek,
-
dane osobowe zawarte we wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych
z postępowaniem rekrutacyjnym, -
przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawienia za pośrednictwem przedszkola, do którego dziecko uczęszcza,
-
obowiązek podania danych osobowych wynika z art. 150 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe
(Dz. U. z 2023 r. poz. 900 z późn. zm.).
|
Data Wypełnienia wniosku |
|
|
Podpis rodzica/opiekuna prawnego |
|
|
Data przyjęcia wniosku przez placówkę |
|